中長(zhǎng)導(dǎo)管置入后肢體腫脹怎么辦？

近日，靜療圈里有老師提問(wèn)關(guān)于中長(zhǎng)導(dǎo)管置入后肢體腫脹的問(wèn)題，本期我們一起來(lái)重溫學(xué)習(xí)吧！

@蕊兒□

“老師，一個(gè)患者置了中長(zhǎng)導(dǎo)管，7天后胳膊腫了，彩超顯示有血栓，用抗凝藥物后置管處不腫了，但是胳膊前臂一直水腫。導(dǎo)管在這期間還能使用嗎？右側(cè)胳膊不腫，左側(cè)腫得厲害，目前抗凝，抬高，可以用硫酸鎂濕敷嗎？”

在上述案例中，患者在置入中長(zhǎng)導(dǎo)管7天后出現(xiàn)血栓，在抗凝治療后，置管處腫脹消失，但胳膊前臂水腫情況持續(xù)，考慮到血栓的消退一般需要2周以上的時(shí)間甚至更長(zhǎng)，應(yīng)需再次明確胳膊前臂的腫脹是否與血栓形成有關(guān)，此外也需關(guān)注是不是患者本身循環(huán)障礙或者低蛋白引起的腫脹。

那是否可以用硫酸鎂濕敷呢？對(duì)于靜脈炎造成的肢體腫脹，硫酸鎂確實(shí)能在患處周圍形成高滲溶液，從而使皮膚表皮失水而達(dá)到消腫目的。如果回血正常，輸液通暢且沒(méi)有滲液，使用硫酸鎂濕敷并不影響導(dǎo)管的使用。但是也要注意觀察輸液后腫脹是否加重，如果輸液后腫脹加重，建議導(dǎo)管暫停幾天使用。

原因分析

眾所周知，血栓是引起置管后肢體腫脹的主要原因之一，此外還有哪些主要原因呢？大部分的研究文獻(xiàn)將其歸為四類：

01 導(dǎo)管異位

這種異位發(fā)生的肢體腫脹多發(fā)生于穿刺肢體肩胛或上臂位置，導(dǎo)管異位在胸外側(cè)靜脈、對(duì)側(cè)頭臂靜脈或者同側(cè)頸內(nèi)靜脈等位置，有時(shí)可以自行糾正，有時(shí)不可以。

02 局部血液循環(huán)障礙

這種多見(jiàn)于因患者緊張，再加上導(dǎo)管的刺激引起反應(yīng)性痙攣，從而導(dǎo)致局部血液出現(xiàn)循環(huán)障礙。

03 靜脈血栓的形成

血栓形成的三大要素是血液高凝狀態(tài)、血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷。部分患者因?yàn)閾?dān)心插管移位、斷裂，自主或不自主地減少插管側(cè)肢體活動(dòng)，也是導(dǎo)致血栓形成的原因之一。

當(dāng)導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間漂浮于血管內(nèi)，會(huì)對(duì)血液循環(huán)造成一定影響，一定程度上會(huì)影響機(jī)體血流情況，易形成渦流而引起微血栓，最終導(dǎo)致肢體腫脹。

04 血栓性靜脈炎

這也是目前公認(rèn)的置管后出現(xiàn)腫脹的一個(gè)主要原因。因靜脈壁受損，導(dǎo)致纖維蛋白呈層狀累積而形成血栓，繼而引起腫脹以及疼痛等。其中有研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管的選用、患者的凝血情況、導(dǎo)管尖端位置等，都和置管后發(fā)生靜脈炎有緊密關(guān)系。

處理方法

如果真的很不巧，在置管后發(fā)生肢體腫脹，那該如何處理呢？這里要具體情況，具體分析。

1. 對(duì)因局部血液循環(huán)障礙所引起的肢體腫脹：可取平臥位，將患肢適當(dāng)抬高，以減輕腫脹；

2. 對(duì)于靜脈炎所造成的肢體腫脹：可采取抬高肢體，應(yīng)用紅外線照射或者用硫酸鎂濕敷，使血液循環(huán)恢復(fù)正常，繼而減輕腫脹；

3. 對(duì)于導(dǎo)管異位所引起的腫脹：可退出導(dǎo)管大約5~6 cm，而后以緩慢推進(jìn)的形式進(jìn)行糾正；

4. 對(duì)于靜脈血栓引起的腫脹：應(yīng)及時(shí)拔管，盡快給予溶栓治療。目前指南均不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管，只要導(dǎo)管通暢，且有臨床需求，在積極抗凝治療的前提下可以保留導(dǎo)管并使用導(dǎo)管。

目前公認(rèn)的拔管指征有：治療已不需要該導(dǎo)管；導(dǎo)管功能已喪失；導(dǎo)管位置異常；合并導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓在急性期時(shí)，導(dǎo)管拔除前抗凝治療2周后再考慮拔除導(dǎo)管更為安全，避免拔管過(guò)程中血栓脫落形成肺栓塞。

預(yù)防建議

引起置管后肢體腫脹的原因很多，要想避免和減少這種并發(fā)癥的發(fā)生，其實(shí)預(yù)防比治療更重要。那有哪些預(yù)防措施我們可以提前做好呢？

01 提升穿刺水平和充分評(píng)估

據(jù)調(diào)查資料分析發(fā)現(xiàn)，74%的靜脈炎與操作人員穿刺技術(shù)有關(guān)。因此，提升操作人員穿刺水平和技巧非常重要。

置管前對(duì)患者充分評(píng)估，基于評(píng)估條件進(jìn)行預(yù)防。在中長(zhǎng)導(dǎo)管置管前，要向患者及家屬做好宣教，包括可能發(fā)生的并發(fā)癥告知，置管后要加強(qiáng)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)采取措施，以減輕對(duì)患者的傷害。置管過(guò)程中嚴(yán)格按照規(guī)范流程操作，已經(jīng)等于置管成功了一半啦！

02 合理選擇血管和導(dǎo)管

在中長(zhǎng)導(dǎo)管置管中，目前公認(rèn)肘正中靜脈與貴要靜脈是首選靜脈。最佳穿刺點(diǎn)為肘窩下2橫指處，穿刺點(diǎn)過(guò)低容易造成血液出現(xiàn)回流障礙或者由于導(dǎo)管和血管壁之間的摩擦而使血管受損；過(guò)高則容易使淋巴回流系統(tǒng)和神經(jīng)受到損傷。

同時(shí)，在滿足治療需求前提下，應(yīng)選擇外徑最小、管腔數(shù)量最小、創(chuàng)傷最小的聚氨酯和硅膠材料輸液裝置。此前有文獻(xiàn)指出，選擇硅膠導(dǎo)管對(duì)血管機(jī)械性損傷和感染率都明顯低于聚氯乙烯材料導(dǎo)管。

03 做好預(yù)防性護(hù)理

置管后局部壓迫小紗墊，并以繃帶包扎，松緊度以塞進(jìn)兩個(gè)手指為宜，壓迫時(shí)間1.5小時(shí)，既可達(dá)到止血目的，又可減輕上肢的腫脹。

此前有研究表明，力量訓(xùn)練聯(lián)合關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可維持和促進(jìn)PICC靜脈穿刺側(cè)肢體肌肉及肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的功能，促進(jìn)血液循環(huán)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

這提醒醫(yī)護(hù)人員，在中長(zhǎng)導(dǎo)管置管后應(yīng)加強(qiáng)提醒患者，睡覺(jué)時(shí)不要往置管側(cè)側(cè)臥；適當(dāng)抬高肢體，且需要高于心臟水平；指導(dǎo)患者置管側(cè)手臂每天做握拳運(yùn)動(dòng)，200~300次/d，可以分成3次完成，每次持續(xù)2~3S，以促進(jìn)肢體血液回流。

當(dāng)然不能忽略的是，做好患者的心理護(hù)理，降低其緊張情緒，也是降低肢體腫脹并發(fā)癥的重要一步哦！